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NetID ULB (si déjà inscrit) : |
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Date de naissance (JJ/MM/AAAA) : |
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Nom : |
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Prénom : |
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* Adresse (rue/n°/bte) : |
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Code postal : |
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Localité : |
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Pays : |
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E-mail : |
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Téléphone/GSM : |
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* Sexe : |
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Etat civil : | |
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Nationalité : |
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Lieu de naissance : |
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Orphelin : |
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Personne à mobilité réduite : |
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Nom et prénom du colocataire souhaité (si chambre double ou studio 2 personnes) : |
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Nom : |
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Prénom : |
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Relation avec cette personne : |
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* Adresse (rue/n°/bte) : |
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Code postal : |
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Localité : |
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Pays : |
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Téléphone/GSM : |
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